La Legge 833 del 1978 (1) istituiva il Servizio Sanitario Nazionale ( SSN ) dando in questo modo piena attuazione giuridica all’ art. 32 della Costituzione (2) che designa la salute come bene primario da tutelare in maniera equa ed universalistica per tutti i cittadini  . Peraltro l’ art. 32 scaturisce dalla concezione personalistica della nostra Costituzione che mira a tutelare il pieno sviluppo dei cittadini sia dal punto di vista individuale che nelle varie aggregazioni comunitarie . Sul concetto stesso di salute molto  si discute circa la definizione più appropriata ; definire la salute come assenza di malattie e disabilità appare notevolmente riduttivo ; salute è la risultante di politiche di sanità pubblica , di pratiche clinico-assistenziali e sociosanitarie; l’ outcome combinato dei predetti fattori deve essere valutato in ordine al raggiungimento del benessere fisico , mentale , relazionale dei cittadini .

Da meno di 2 anni il nostro SSN ha compiuto 40 anni di vita ed è stato a lungo considerato come uno dei migliori del mondo  .  Ma da almeno dieci/ quindici  anni dà evidenti segni di scricchiolio . In questo lavoro intendo interrogarmi sul perché di ciò che sta accadendo  , su come sta evolvendo la spesa sanitaria , su quali sono gli attori principali in gioco e su quale  sia la possibile strategia da imboccare per il futuro. 

Sicuramente esistono delle cause oggettive che hanno determinato un aumento delle pressioni sul SSN :

  • Invecchiamento della popolazione per un aumento progressivo dell’ aspettativa di vita ( 3 ) con conseguente aumento della patologia cronica e della spesa sanitaria per le classi avanzate di età ; gli uomini hanno una aspettativa di vita media di 80,8 anni , le donne di 85,2 anni; il fenomeno è particolarmente grave nel nostro paese dove il tasso di natalità è tra i più bassi del mondo e in continuo decremento , dal 2008 al 2018 siamo passati da 439 mila nuovi nati a 140 mila nuovi nati e in assenza di immigrazione stanziale la prospettiva di calo demografico sarebbe stata anche peggiore  ( 3 )
  • L’ esplosione di innovazioni tecnologiche soprattutto farmaceutiche sia per la diagnosi che per la cura
  • La mutazione del rapporto del paziente rispetto al curante e alla malattia con continue crescenti richieste di prestazioni spesso a basso valore aggiunto o totalmente inefficaci indotte dall’ uso improprio di Internet e/o dal passaparola 

Per quanto riguarda i fattori inerenti la politica , la sanità pubblica è stata quasi sempre considerata un fardello piuttosto che un dovere costituzionale e un investimento con ovvie positive ricadute socioeconomiche ; la politica sanitaria è stata inoltre sviluppata in maniera staccata dalle altre politiche pubbliche strettamente connesse : industriale , ambientale , fiscale etc ; si è preferito procedere sull’ onda delle contingenti necessità di bilancio o elettorali del momento ( reddito di cittadinanza , quota 100 etc . ) piuttosto che privilegiare piani coordinati di ampio respiro improntati a criteri di efficienza ed equità peraltro difficili da perseguire da parte di Governi di breve durata composti da forze parlamentari non omogenee o francamente eterogenee . Un altro grosso handicap rivelatosi tale in maniera chiara con il passare dei lustri è stata la pressocchè totale gestione delle politiche sanitarie da parte delle Regioni , evento indotto dalla modifica del Titolo 5° della Costituzione ( 4 ) ; i poteri di coordinamento ed indirizzo da parte dello Stato si sono gradualmente appannati determinandosi di fatto la creazione di tanti SS regionali (SSR) con differenti risorse , obbiettivi , legislazione , nomenclatori,  addirittura tariffe molto diverse per la stessa prestazione . Peraltro le decisioni maturate nell’ ambito della Conferenza Stato-Regioni non sono state sempre rispettate in maniera puntuale e leale dalle parti. Il proliferare di tanti SSR ha portato a modelli di erogazione molto differenti anche tra le stesse Regioni del Nord ( sanità quasi completamente pubblica in Emilia,  modello ampiamente privatistico in Lombardia ).

Ma al momento , rispetto agli altri Paesi industrializzati , come si configura la nostra spesa sanitaria ? e come è ripartita la spesa sanitaria tra i vari stakeholder ?

Un recente Rapporto OCSE mostra che per la sanità, sia pubblica sia privata, i Paesi   spendono in media 3.992 dollari pro-capite, mentre in Italia ci fermiamo a 3.428 dollari. In questa classifica gli Stati Uniti sono primi con una spesa sanitaria pari a 10.586 dollari e il Messico ultimo con 1.138 dollari pro-capite (5, 6 )( Fig. 1 ) . Il medesimo Rapporto analizza il valore assoluto , cioè il valore monetario corretto per il potere d’ acquisto e il tasso di crescita annuo della spesa pubblica per i vari paesi ; L’ Italia ha una spesa pubblica del 74,2 % contro una media OCSE del 73,8 % ma se si tiene conto del potere d’ acquisto l’ Italia spende 2.545 dollari contro una media di 3.038 dei paesi OCSE ( 7  )  ; se consideriamo i tassi incrementali annui l’ Italia è agli ultimissimi posti della classifica con un + 0,2 %  nell’ ultimo anno considerato e un  + 0,8 % nel quinquennio 2013-2018 (Fig. 2 ) . Per la spesa out of pocket cioè sostenuta in prima persona dai cittadini il valore in Italia è di 791 dollari vs 716 della media OCSE (7 ).  In realtà la spesa privata è costituita anche da un Terzo pilastro ( Fondi Sanitari , Welfare aziendale , Assicurazioni private ) . La Fig. 3 mostra le due componenti della spesa privata in Italia ( out-of pocket ) e in alcuni tra i più importanti Paesi OCSE .

Fig. 1 : Spesa totale procapite nei vari paesi OCSE divisa in spesa pubblica e spesa out of pocket

Fig. 2 : Andamento del tasso incrementale annuo della spesa pro-capite corretta per il potere di acquisto

Fig. 3 : Il rapporto OECD 2016 mostra la spesa out of pocket e la spesa intermediata in Italia e in altri importanti paesi OECD

 

Gli stakeholder della spesa intermediata sono sostanzialmente di tre  tipologie :

  1. Fondi Sanitari Integrativi (FSI) che appartengono al settore non-profit e che forniscono prestazioni teoricamente non previste nei LEA  ; nel 2015 erano ben 305 , di questi solo 8 realmente integrativi, cioè fornivano solo prestazioni non previste dai LEA ; la maggior parte delle prestazioni erogate dai FSI  sono   già previste dai LEA costituendo pertanto un inutile duplicato spesso a basso valore aggiunto ; frequentemente  i Fondi investono i ricavati riassicurandosi con assicurazioni private   per ottenere più ampie coperture assicurative .
  2. Welfare aziendale ; in questa modalità le imprese offrono direttamente ai dipendenti particolari prestazioni p.e. quelle odontoiatriche .
  3. Imprese private di assicurazione che a fronte del pagamento di un premio assicurativo erogano un panel di prestazioni ai propri clienti 

I FSI  godono della deducibilità dei contributi sino ad un massimo di 3695,20 € (8) .

A questo punto dobbiamo chiederci come l’ attuale andamento della spesa sanitaria pubblica e privata possa essere interpretata e quali  proposte è possibile avanzare per gli anni immediatamente prossimi venturi . La nostra spesa sanitaria pubblica è veramente superiore a quella degli altri Paesi OCSE ? Non è assolutamente vero ( vedi la Figura 1 prima citata ) e se consideriamo il valore corretto per il poter d’ acquisto  (Fig. 4 ) la posizione dell’ Italia precipita ancora più in basso con 2545 dollari pro-capite a fronte di una media di 3038 per i paesi OCSE. Ma il dato che più colpisce è che siamo agli ultimi posti in termini di tasso incrementale annuale e ciò nonostante le innovazioni tecnologiche , farmacologiche , l’ invecchiamento della popolazione , le sempre più incalzanti aspettative di salute dei cittadini  . Nella Fig. 5 (9) vediamo come i vari fattori di produzione concorrono alla spesa sanitaria con il passare degli anni ; è immediatamente evidente che la componente costi del personale ha segnato un declino progressivo  e importante . Ma davvero pensiamo di poter continuare a difendere l’ universalità , l’ equità , l’ accessibilità del nostro SSN   demotivando e riducendo drasticamente la componente che dovrebbe fare la differenza , che dovrebbe condurre la nave in porto ? .

Fig. 4 ; spesa pubblica procapite corretta per i prezzi sanitari , Rapporto OECD 2016

Fig. 5 : Andamento negli anni dal 2000 al 2017 dei vari fattori di produzione (9)

 

A chiarire ulteriormente la situazione  citiamo i dati dell’ ultimo Rapporto SVIMEZ (10) del 2019 in cui si sottolinea come la spesa procapite sia di 1600 euro al Sud e 2000 euro al Centro-Nord ; nelle regioni meridionali il 10 % della popolazione migra verso il Centro-Nord per interventi chirurgici acuti ; i posti letto per mille abitanti sono 3,18 nella media italiana ma 3.37 nel Centro Nord e solo 2,82 nel Sud (11) ; il rapporto fornisce molti altri dati ma credo bastino quelli citati per concludere su un SSN spaccato in 2 . Recentemente su Quotidiano Sanità Filippo Anelli Presidente della FNOMCEO rivolgeva un accorato appello chiedendo , dopo il COVID19 , un piano Marshall per la sanità italiana in cui si appronti una strategia complessiva di ri-sanitarizzazione del Sud con controlli stringenti sugli investimenti ex-post  ( 12 ) .

Ma come è giudicato nel mondo il nostro SSN ? Io credo che esista un lag temporale tra le analisi dei vari Osservatori e la realtà come la viviamo quotidianamente con uno scivolamento sempre più accentuato verso un privatismo out of pocket dove prevalgono logiche perverse di disease mongering ( espansione della nosografia e della prevenzione  secondaria della malattia a fine di trarne profitto ) da parte degli stakeholders erogatori interessati in combinazione con una sempre crescente domanda di medicalizzazione da parte dei ceti più abbienti e acculturati . A febbraio 2019, Bloomberg News – ha reso noto il Bloomberg Global Health Index, che valuta la salute della popolazione in 169 Paesi membri dell’Organizzazione mondiale della sanità, sulla base di diversi fattori come la speranza di vita, l’accesso alle cure, i fattori comportamentali della popolazione e quelli ambientali ; l’ Italia si colloca al 2° posto (13) . Un’ altro indice elaborato con criteri più stringenti dalla prestigiosa rivista mondiale  The Lancet e denominato Healthcare Quality and Access Index  colloca l’ italia al 9° posto (14) . La verità è che queste classifiche si basano su necessarie semplificazioni dei criteri da considerare e soprattutto non valorizzano con modelli adeguati gli outcome clinici e i possibili sviluppi nel tempo dello scenario sanitario .

 

Conclusioni

Dal quadro complessivo che ho tracciato emerge una realtà con notevolissimi squilibri territoriali , con un grave problema di governance   a livello statale , con una costante riduzione della spesa pubblica , con la mancanza di una visione politica strategica di ampio respiro , con allarmanti fenomeni di migrazione sanitaria (15) tra regioni e con un significativo sviluppo del secondo e terzo pilastro della spesa sanitaria (16) . Non si possono ignorare le lunghe liste d’ attesa , i ticket onerosi , le difficoltà relazionali con erogatori spesso condizionati dal disease mongering . Inoltre l’ espansione facilitata e fiscalmente premiata dei FSI non sembra aver portato alcuna reale utilità in termini di riduzione della spesa complessiva , di abbattimento delle liste , di copertura di aree non previste nei LEA . Interesse del secondo e terzo pilastro è invece allargare la spesa sanitaria complessiva . Occorre insomma un disegno politico coraggioso pluriennale che metta il SSN al centro dello sviluppo e programmi il recupero delle disuguaglianze tra le regioni e , nell’ ambito delle stesse aree geografiche , tra classi con differenti redditi . Ciò potrà essere fatto solo se la politica recupera la sua missione più alta , perseguire il bene comune con mezzi e tempi idonei utilizzando le migliori capacità professionali e manageriali (17) . Mi piace concludere con una frase del Rapporto Romanow del 2002 ( Sanità Canadese ) : un SSN è sostenibile tanto quanto lo si vuole che sia ; credo che tutti gli operatori, i corpi intermedi e le istituzioni debbano operare perché la sostenibilità vada di pari passo con la qualità e con l’ equità ; abbiamo un grande tesoro di famiglia , lo dobbiamo difendere con tutti gli sforzi possibili .

Bibliografia

  1. Legge 833 del 1978 pubblicata sulla GU n. 360 del 28-12-1978 , Legge           Istitutiva del Sistema Sanitario Nazionale
  2. Costituzione della Repubblica Italia entrata in vigore il 1° Gennaio del 1948
  3. Rapporto annuale ISTAT 2019 Capitolo 3
  4. Legge Costituzionale 3/2001 modificante il Titolo V della Costituzione
  5. OECD (2019), Health at a Glance 2019: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/4dd50c09-en.  , Chapter 7
  6. StatLink 2 https://doi.org/10.1787/88893401687Quotidiano Sanità 7 novembre 2019
  7. http://www.clusteralisei.it/secondo-i-dati-ocse-2019-la-spesa-sanitaria-italiana-e-al-di-sotto-della-media-degli-altri-paesi/
  8. Rete Sostenibilità e Salute 2017 ; I Fondi Sanitari integrativi e sostitutivi e le Assicurazioni Sanitarie
  9. Ministero dell’Economia e delle Finanze. Dipartimento della Ragioneria   Generale dello Stato. Il monitoraggio della spesasanitaria. Rapporto n° 5. Roma, novembre 2018. Disponibile a: http://www.rgs.mef.gov.it/_Documenti/VERSIONE-I/Attivit–i/Spesa-soci/Attivit-monitoraggio-RGS/2018/IMDSS-RS2018.pdf.
  10. Rapporto SVIMEZ 2019 p.29 e seguenti
  11. Ufficio Parlamentare di Bilancio Aggiornamento di Dicembre 2019
  12. Quotidiano Sanità 4 Novembre 2019
  13. https://www.bloomberg.com/news/articles/2019-02-24/spain-tops-italy-as-world-s-healthiest-nation-while-u-s-slips
  14. Measuring performance on the Healthcare Access and Quality Index for 195 countries and territories and selected subnational locations: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2016 ; The Lancet , Vol 391 2 June 2018
  15. Ad Alta voce  I tumori in Italia . Ibisogni e le aspettative dei pazienti e delle famiglie ; Indagine F.A.V.O. Censis del 2011
  16. Rapporto GIMBE 2019
  17. APPELLO DELLA RETE SOSTENIBILITÀ E SALUTE: I Fondi Sanitari “integrativi” e sostitutivi minacciano la salute del Servizio Sanitario Nazionale 28 Novembre 2017
  18. Building on Values The Future of Health in Canada , Rapporto Romanovw November 2002